Interventions valvulaires

Que sont les interventions valvulaires?

Les interventions valvulaires visent à réparer ou à remplacer une ou plusieurs valvules, ou valves, du cœur qui fonctionnent mal en raison d’une valvulopathie. Les interventions chirurgicales sont des opérations à cœur ouvert, c’est-à-dire qu’elles impliquent l’ouverture du thorax par découpe du sternum. Ces interventions majeures durent généralement au moins deux heures et nécessitent plusieurs semaines de convalescence. Il existe toutefois de nouvelles techniques moins effractives appropriées pour traiter certains types de valvulopathie, mais on ne les pratique pas dans tous les hôpitaux. 

En quoi consistent-elles?

Dans un cœur en santé, les valvules contrôlent le débit unidirectionnel du sang dans le muscle cardiaque et dans le reste du corps. Lorsqu’une valvule ne fonctionne pas correctement, la circulation sanguine et le fragile réseau de vaisseaux sanguins qui approvisionnent l’ensemble de l’organisme en oxygène sont affectés.

Si le problème est mineur, le médecin surveille les symptômes ou prescrit un traitement médicamenteux. En revanche, si le problème est grave, une intervention est généralement nécessaire pour réparer ou remplacer la valvule défectueuse avant que celle-ci ne s’endommage sérieusement ou ne cause des lésions permanentes au cœur.

De quelle façon procède-t-on?

Selon la gravité du problème, différentes interventions de réparation ou de remplacement valvulaire sont possibles.

1. Réparation valvulaire chirurgicale

On opte généralement pour des interventions chirurgicales dans le cas de problèmes liés aux valvules mitrale ou tricuspide.

• La commissurotomie se pratique sur une valvule rétrécie, ou sténosée. Les feuillets valvulaires, qui assurent l’ouverture et la fermeture de la valvule, sont entaillés à leurs points de jonction, ou commissures, pour élargir légèrement le calibre, ou orifice, et permettre au sang d’y circuler aisément.
• La valvulotomie se pratique aussi sur une valvule sténosée pour en élargir le calibre. Cette intervention peut aussi s’effectuer à l’aide d’un ballonnet (voir sous « Réparation valvulaire non chirurgicale »).
• L’annuloplastie se pratique sur une valvule fuyante dont le calibre est trop gros. Cette réparation consiste à faire des sutures autour de l’anneau valvulaire (c.-à-d., l’anneau de tissu fibreux situé à la base de la valvule) pour en rétrécir l’orifice. On peut aussi fixer un dispositif en forme d’anneau au pourtour extérieur de l’orifice valvulaire. Ce dispositif assiste la valvule en assurant son étanchéité lorsqu’elle se referme.

2. Réparation valvulaire non chirurgicale

Ce type d’intervention s’effectue sans incision au thorax ni arrêt des battements du cœur. On insère plutôt un tube mince et flexible, ou cathéter, dans un vaisseau sanguin de l’aine ou du bras qu’on achemine ensuite jusqu’au cœur par d’autres vaisseaux sanguins.

• La valvulotomie, ou valvuloplastie percutanée ou au ballonnet, se pratique sur une valvule pulmonaire, mitrale ou aortique sténosée. Un ballonnet fixé à l’extrémité du cathéter est d’abord inséré dans la valvule défectueuse, puis gonflé afin d’en élargir le calibre.
• Les techniques de réparation percutanée de la valvule mitrale, comme l’utilisation d’un dispositif de fermeture bord à bord (ou réparation bord à bord), peuvent réparer la valvule mitrale fuyante d’un patient pour lequel une intervention chirurgicale représente un risque élevé. On insère alors une pince dans l’aine à l’aide d’un cathéter, qui l’achemine jusqu’au côté gauche du cœur. La pince ouverte est ensuite placée à l’extérieur de l’orifice de la valvule fuyante, puis tirée vers l’arrière de façon à ce qu’elle saisisse au passage les feuillets valvulaires. Une fois refermée, la pince serre les feuillets mitraux l’un contre l’autre, ce qui empêche la valvule de fuir.

3. Remplacement valvulaire

Lorsqu’une valvule est trop endommagée pour être réparée, on la remplace alors par une valvule mécanique ou biologique. Généralement, l’âge du patient influence le choix du type de valvule à implanter – les valvules biologiques sont notamment plus appropriées pour les personnes âgées. Après avoir discuté des options avec son médecin, le patient choisit le type qui lui convient le mieux selon les circonstances.

• Les valvules mécaniques fabriquées en métal, carbone, céramique et plastique durables ont été les premières endoprothèses à être utilisées pour le remplacement valvulaire. Au fil du temps depuis leur apparition, dans les années 1960, elles ont été perfectionnées.
  • Le principal avantage de ces valvules est qu’elles sont durables.
  • Un anneau tissulaire est utilisé pour réunir la valvule au tissu cardiaque par des sutures.
  • Elles peuvent causer des caillots sanguins, qui à leur tour peuvent engendrer une crise cardiaque ou un AVC. Pour prévenir la formation de caillots, les personnes qui sont munies de ce type de valvules doivent prendre des anticoagulants quotidiennement durant toute leur vie. Ce traitement médicamenteux peut affecter considérablement les femmes en âge de procréer et les personnes ayant des antécédents de saignements abondants. Selon le type d’anticoagulants, il peut être nécessaire de se soumettre régulièrement à des analyses sanguines pour mesurer son Rapport international normalisé (RIN) et surveiller la tendance à former des caillots sanguins, ou l’hypercoagulabilité.
  • Une valvule mécanique produit un léger cliquetis lorsqu’elle se referme, ce qui peut être incommodant.
• Les valvules biologiques, ou bioprothèses, sont des valvules d’origine animale ou humaine.
  • Les valvules animales (souvent bovines ou porcines) ressemblent aux valvules humaines. Elles sont mieux tolérées par l’organisme hôte et sont moins susceptibles de causer des caillots sanguins que les valvules mécaniques.
  • Les valvules d’origine humaine sont mieux tolérées et durent plus longtemps que celles d’origine animale. Elles sont toutefois rarement utilisées.
  • Les valvules biologiques peuvent aussi venir directement du patient. En effet, dans l’intervention de Ross, la valvule pulmonaire sert de remplacement à la valvule aortique endommagée. Une valvule donnée est alors implantée à la place de la valvule pulmonaire.
  • Les personnes qui sont munies de ce type de valvules doivent prendre des anticoagulants à court terme.
  • Les valvules biologiques sont moins durables que les mécaniques. Elles le sont plus lorsqu’elles servent à remplacer les valvules aortiques ou sont implantées chez des patients âgés.

4. Réparation et remplacement valvulaires minimalement effractifs

Contrairement à une opération classique, la chirurgie minimalement effractive (aussi connue sous les noms de chirurgie minimalement invasive ou chirurgie mini-invasive) n’implique pas l’ouverture du thorax par découpe du sternum. De plus, elle ne nécessite pas l’arrêt du cœur ou l’utilisation d’un cœur-poumon artificiel, un appareil de pompage s’occupant de faire circuler le sang dans le corps afin que celui-ci puisse continuer de recevoir du sang riche en oxygène. Le chirurgien surveille le cœur sur un écran vidéo et opère à l’aide d’instruments à long manche insérés dans de petites incisions. Dans certains cas, on utilise un bras robotisé. La réparation et le remplacement valvulaires minimalement effractifs sont appropriés dans certains cas de valvulopathie, mais on ne les pratique pas dans tous les hôpitaux. Ce type d’intervention est aussi appelée chirurgie cardiaque endoscopique ou robotisée.

• L’implantation transcathéter de valvule aortique (ITVA), ou implantation valvulaire aortique par cathéter, est une opération de remplacement valvulaire qui vise à traiter la sténose symptomatique de la valvule aortique, et ce, différemment de la méthode classique. D’une part, plutôt que d’ouvrir tout le thorax, l’ITVA se pratique à travers de petites incisions dans l’aine ou le thorax. D’autre part, plutôt que de réparer, ou de retirer et remplacer la valvule aortique endommagée, une nouvelle valvule est implantée directement sur cette dernière.
  
  


• Le chirurgien insère dans le corps une valvule pliable à l’aide d’un cathéter par une petite incision pratiquée dans l’aine ou le thorax.
• Grâce à l’échographie et la radiographie, le cathéter est acheminé au bon endroit dans le cœur, et la nouvelle valvule est dépliée pour être implantée correctement.
• Aussitôt en place, la nouvelle valvule se met à réguler le débit sanguin.
• Généralement, les patients subissant une ITVA se rétablissent plus rapidement et séjournent moins longtemps à l’hôpital après l’opération (environ trois à cinq jours) que ceux qui subissent une opération à cœur ouvert.

L’ITVA est recommandée aux personnes à risque élevé de complications causées par une chirurgie à cœur ouvert. L’équipe de soins de santé évalue les symptômes et la santé globale de chaque patient afin de déterminer si l’ITVA leur convient.

À quoi s’attendre?

Avant l’intervention

Si vous fumez, il est vivement conseillé d’arrêter au moins deux semaines avant l’intervention, car le tabagisme favorise la formation de caillots et les problèmes respiratoires.

Environ une semaine avant l’intervention, on vous demandera de vous rendre à l’unité de préadmission de l’hôpital. On vous y expliquera les risques et les avantages de l’intervention, et vous aurez à signer un formulaire de consentement. Les tests préopératoires comprennent :

• l’analyse sanguine;
• l’analyse urinaire;
• l’électrocardiogramme (ECG);
• la radiographie thoracique.

Si l’une ou plusieurs des situations suivantes s’appliquent à votre cas, veuillez en informer votre équipe de soins :

• Vous avez déjà eu une réaction à un agent de contraste ou à l’iode, ou vous avez déjà souffert d’une réaction allergique grave (piqûre d’insecte, fruits de mer, etc.).
• Vous êtes asthmatique.
• Vous êtes allergique à un médicament, quel qu’il soit.
• Vous avez des problèmes de saignement ou vous prenez des médicaments pour éclaircir le sang (anticoagulants).
• Vous avez des antécédents de problèmes rénaux ou de diabète.
• Vous avez un ou plusieurs perçages corporels au thorax ou à l’abdomen.
• Votre état de santé a changé récemment.
• Vous êtes enceinte ou pourriez l’être.

La plupart des patients sont admis à l’hôpital la veille de l’intervention. Le soir précédent, on vous demandera de laver et de désinfecter votre peau. Voici d’autres préparatifs de l’intervention :

• pour réduire les risques de vomissements pendant que vous serez sous anesthésie, on vous demandera d’éviter de boire ou de manger après minuit la veille de l’intervention;
• on nettoiera la zone visée par l’opération avec un produit antiseptique;
• on rasera les poils de votre thorax, au besoin.

Pendant l’intervention

Si vous devez subir une intervention chirurgicale, vous serez sous anesthésie générale et dormirez donc durant toute l’opération.

Dans le cas d’une intervention classique, on arrêtera temporairement votre cœur pour opérer la ou les valvules défectueuses. Vous serez branché à un cœur-poumon artificiel.

• L’intervention durera au moins deux heures, selon le nombre de valvules à réparer ou à remplacer.
• Vous reprendrez connaissance dans une salle de réveil ou à l’unité des soins intensifs.
• Vous resterez sans doute à l’hôpital environ une semaine.
• La rapidité à laquelle vous vous remettrez de cette intervention dépend en partie de votre état de santé avant la chirurgie.

Dans le cas d’une intervention chirurgicale minimalement effractive, votre cœur ne sera pas arrêté; vous n’aurez pas besoin d’un cœur-poumon artificiel; et votre séjour à l’hôpital sera probablement plus court et votre rétablissement plus rapide que si vous subissiez une opération classique.

Après l’intervention (à la maison)

Une fois de retour à la maison, examinez fréquemment vos plaies. La présence d’ecchymoses est normale, mais appelez votre médecin si vous observez :

• une intensification de la douleur;
• de la rougeur;
• de l’inflammation (enflure);
• des saignements;
• des écoulements provenant d’une plaie;
• de la fièvre;
• des frissons;
• un malaise général.

Réadaptation cardiaque

Un programme personnalisé de réadaptation cardiaque prévoit des exercices physiques, ainsi que des séances d’information et de consultation psychologique pour soutenir votre rétablissement après une valvulopathie. Ce programme vous aidera à recouvrer vos forces et à réduire votre risque de souffrir d’autres troubles cardiaques à l’avenir. Consultez votre médecin, un service de santé publique ou un centre hospitalier pour découvrir les programmes de réadaptation cardiaque offerts dans votre région. Par ailleurs, l’Association canadienne de réadaptation cardiaque donne accès à ses membres à un répertoire de programmes de réadaptation cardiaque pour vous aider à trouver un programme dans votre collectivité.

Habitudes de vie

En faisant des choix sains, vous pouvez gérer votre maladie du cœur. Suivez les conseils de nos experts pour vivre sainement :

• en adoptant une saine alimentation;
• en gardant la forme;
• en maintenant un poids santé;
• en cessant ou évitant de fumer;
• en réduisant votre consommation d’alcool;
• en gérant votre stress.

Discutez avec votre dispensateur de soins de santé à propos des changements que vous pourriez apporter à vos habitudes de vie pour rester en santé.

Ressources

L’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa offre un guide sur l’implantation transcathéter de valvule aortique abordant notamment la préparation à l’opération, le déroulement du séjour à l’hôpital et la vie avec une nouvelle valvule aortique.

Remerciements – La mise à jour de cette publication d’information sur la santé a été rendue possible grâce à une subvention à l’éducation sans restriction de la société Sciences de la Vie Edwards (Canada) Inc. La recherche, la rédaction et la révision des renseignements contenus sur cette page ont été effectuées de manière indépendante par Cœur + AVC. Sciences de la Vie Edwards (Canada) Inc. n’a aucune influence directe sur les activités financées par sa subvention.